« terug naar vorige pagina Danışmanlık başvuru formu Evet, sağlıklı bir yaşam tarzı için başvuruyorum! Danışmanlık tercihleriTercihlerinizi belirtiniz*Tercihlerinizi belirtinizSigarayı bırakmakKilolarinizi verinSigarayı bırakmak danışmanlığı için şehir seçiniz*OosterhoutKilolarinizi verin*OosterhoutTercihiniz*TercihinizBireysel danışmanlıkGrup danışmanlıkHayat koçluğu Meral Mihmat, Wijkcentrum Slotjes, Slotjesveld 15 Salı sabahı saat 9.30 - 11.00 Çarşamba akşamı saat 18.30 - 20.00 Tercihim yok Kişisel bilgilerSayın*SayınBayBayanİsim baş harfleri*Soy isim*Sokak ve kapı numarası*Posta kodu*Şehir*Telefon numarası*Varsa ikinci telefon numarasıE-posta adresi* E-posta adresi giriniz E-posta adresini onaylayınız Doğum tarihi* gün ay yıl Vatandaşlık numarası (BSN)*Sağlık sigortası şirketinin ismi*Sağlık sigortası müşteri numarası*Aile hekimiAile hekimliğinin yeriDiğer bilgilerBoy*Kilo*Hastalık veya şikâyetleriniz var mı?Neden kilo vermek istiyorsunuz?*ÖzelliklerNeden sigarayı bırakmak istiyorsunuz?*Bizi nereden buldunuz?*Bizi nereden buldunuz?Aile, arkadaş tanıdık çevresindenAile hekimliği aracılığı ileHastane aracılığı ileFarklı sağlık hizmetleri sağlayıcısı aracılığı ileİnternet üzerindenSosyal medya üzerindenDiğer,Diğer,*Kişisel verilerin işlenmesi için izin veriyor musunuz?* İzin veriyorum Bu formu göndermekle birlikte bu verilerin başvurumun işlenmesi için kullanılmasına izin veriyorum. Verileriniz farklı amaçlar için kullanılmaz ve üçüncü kişilerle paylaşılmaz. Bilgileriniz her daim silinebilir. Verilerinizin işlenmesi hakkında detaylı bilgi için gizlilik politikamıza bakabilirsiniz (Hollandaca).
