« terug naar vorige pagina Aanmeldformulier begeleiding Ja, ik meld me aan voor een gezonde leefstijl! Voorkeuren voor begeleidingKies uw begeleiding*Kies uw begeleidingStoppen met rokenOvergewicht te lijf/CooL/Gecombineerde Leefstijl Interventie GLI (volwassenen)Fit 4 Fun (kinderen)Kies uw locatie voor stoppen-met-rokenbegeleiding*Kies uw locatieBredaDrunenGoirleHendrik-Ido-Ambacht en omstrekenMadeOosterhoutRijenTilburg (Elisabeth ziekenhuis)WaalwijkSprang CapelleUdenhoutAndere locatie in NederlandKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Breda*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Drunen*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Goirle*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingTelefonische begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Hendrik-Ido-Ambacht en omstreken*Kies uw vorm van begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Made*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Oosterhout*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingBegeleiding kinderwens / zwangerschapBegeleiding pre-operatiefKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Waalwijk*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Sprang-Capelle*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Udenhout*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies uw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapGeef aan of u (een) kind(eren) heeft*Kies uw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Kies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Rijen*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Tilburg (Elisabeth ziekenhuis)*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingBegeleiding pre-operatiefKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Waalwijk / Sprang Capelle*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding op een andere locatie in Nederland*Kies uw vorm van begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw locatie voor overgewichtbegeleiding*Kies uw locatieAmersfoortApeldoornBerkel-EnschotBredaDen BoschDen HaagDongenDrunenGoirleGroenekanHoutenLeidschendamMadeNijmegenOisterwijkOosterhoutOssRijenSprang-CapelleTilburgUdenhoutVlaardingenVlijmenKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in AlphenKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in AmersfoortAnneke Drost, Wijkhuis de Driehoek, Woestijgerweg 3 Maandagavond 19.30 - 21.00 uur Woensdagavond 19.30 – 21.00 uur (start 4 november 2020) Vrijdagochtend 09.30 – 11.00 uur (start 20 november 2020) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in ApeldoornAngelique Noordhuis, Beatrijsgaarde 1 Maandagmiddag 15.30 - 17.00 uur (startdatum volgt) Vrijdagmiddag 15.30 - 17.00 uur Geen voorkeur Angelique Noordhuis, Anklaarseweg 95a Donderdagmiddag 13.30 - 15.00 uur (startdatum volgt) Elk aanbod in Apeldoorn is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Berkel-EnschotWillijam van Rijsewijk, Gezondheidscentrum Koningsoord Woensdagavond 19.00 - 20.30 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in BredaJanneke Fransen, Buurthuis De Poelewei, Mgr. de Vetstraat 2 (dag en tijdstip volgt binnenkort) Geen voorkeur Janneke Fransen, Ontmoetingscentrum De Vlieren, Mgr. Nolensplein 1 (dag en tijdstip volgt binnenkort) Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den BoschEllen Kant, SCC De Schans, Troelstradreef 160 Dinsdagochtend 10.00 – 11.30 uur Hans Janssen, De Dieze, Werfpad 8h Donderdagochtend 9.00 – 10.30 uur Susan van Kempen, De Dieze, Werfpad 8h Woensdagochtend 10.00 – 11.30 uur Patricia Lottman, De Dieze, Werfpad 8h Zaterdagochtend 9.30 - 11:00 uur Mireille van Veghel, Wijkcentrum Boschveld, Zernikestraat 2 Maandagochtend 9.30 - 11.00 uur Maandagavond 17.30 - 19.00 uur Geen voorkeur Elk aanbod in Den Bosch is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den BoschRiccardo D'Andolfi, Wijkcentrum Escampade, Escamplaan 61F Eerste dinsdagavonden van de maand 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DongenRenate Gallé, De Vennen, Dekenbatenburgstraat 2 Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur Elk aanbod in Dongen is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DrunenNicolette Slot, Kennedystraat 39 Maandagmiddag 13.30 - 15.00 uur Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GoirleLauren Jenkins, Frankenhal, Frankische Driehoek 4 (start november 2020) Maandagavond 20.00 – 21.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GroenekanRob Coert, Ruigenhoeksedijk 21 Meer informatie over data en tijdstippen volgt Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in HoutenCeline Mangroe, Wijkcentrum Schoneveld, Zonnehout 36 Maandagavond 19.30 – 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in LeidschendamYvonne van Santen Aanbod volgt Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MadeFreek van Herk, Jau® centrum in beweging, Lucia Eijckenstraat 78 Vrijdagochtend 9.15 – 10.45 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in NijmegenMarleen van Hattem, Wijkcentrum Dukenburg Dinsdagochtend, tijden volgen Marieke de Wit, Wolfskuil/Willemskwartier Vrijdagochtend, tijden volgen Vrijdagmiddag, tijden volgen Geen voorkeur Elk aanbod in Nijmegen is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OisterwijkWillijam van Rijsewijk, Medisch Centrum Oisterwijk, Medifit fysiotherapie, Moergestelseweg 34 Dinsdagavond van 19.00 tot 20.30 uur Woensdagavond van 19.00 tot 20.30 uur Zaterdagochtend van 9.00 tot 10.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OosterhoutBianca Vos, De Gecroonde Bel, Bredaseweg 106 Maandagavond, 19.00 - 20.30 uur (start januari 2021) Janneke Fransen, De Gecroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagmiddag 13.30 - 15.00 uur (start november 2020) Woensdagavond 19.30 - 20.00 uur (start januari 2021) Meral Mihmat, De Gecroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagochtend 9.30 - 11.00 uur Woensdagavond 18.30 - 20.00 uur Geen voorkeur Overgewichtbegeleiding voor Turkse damesElk aanbod in Oosterhout is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OssPatricia van Raak, Wijkcentrum Schadewijk, Leeuwerikstraat 2 Woensdagavond 18.30 - 20.00 uur Zaterdagochtend 9.00 - 10.30 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RijenJanneke Hermsen, locatie volgt Donderdagavond 18.30 - 20.00 Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Sprang-CapelleBianca Lieffering, Gezondheidscentrum Vrijhoeve, Raadhuisplein 4 Woensdagavond 19.00 – 20.30 uur Ingrid Witlox, Wijkcentrum Sprang-Driessen, Jeroen Boschstraat 1 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TilburgKiek Boelaars, Wijkcentrum De Boomtak, Boomstraat 81 Woensdagavond 17.00 - 18.30 uur (27 januari 2021) Woensdagavond 19.00 – 20.30 uur Gejanne Bongers, OBS De Fonkel, Bemmelstraat 6 Woensdagavond 19.30 – 21.00 uur (start januari 2021) Geen voorkeur Sandra Curfs, Reeshof (locatie volgt) Donderdagavond 20.00 – 21.30 uur Janneke Hermsen, De nieuwe Stede, Capucijnenstraat 156 Donderdagavond 18.30 – 20:00 uur Lauren Jenkins, (locatie Tilburg-Noord volgt) Vrijdagochtend 08.30 - 10.00 uur Elk aanbod in Tilburg is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UdenhoutIngrid Witlox, De Peppel, Zeshoevenstraat 36 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in VlaardingenMariëlle Muis, Clubgebouw CWO Park ’t Nieuwelant, Trimpad 12 (start november 2020) Maandagochtend 09.30 – 11.00 uur Mariëlle Muis, KADE40, Westhavenkade 40 (start november 2020) Maandagavond 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UdenhoutEllen Kant, Fysiotherapiepraktijk Annette de Gooijer, Deken van Baarstraat 21 Dinsdagmiddag 14.00 – 15.30 uur Kies uw locatie voor Fit 4 Fun*Kies uw locatieMadeOosterhoutPersoonlijke gegevensAanhef*AanhefMijnheerMevrouwGeen nadere aanduidingVoorletters*Achternaam*Naam kind*GeslachtGeslachtJongenMeisjeOverigStraat en huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Eventueel tweede telefoonnummerE-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Geboortedatum* DD MM JJJJ School*Groep / klas*Vereniging / sport*Burgerservicenummer (BSN)*Naam zorgverzekeraar*Relatienummer*HuisartsPlaats huisartsOverige gegevensWaarom wilt u stoppen met roken?*Lengte*Gewicht*Ziektes / klachtenMotivatie*BijzonderhedenNaam ouder / verzorger*Hoe bent u bij ons terecht gekomen?*Hoe bent u bij ons terecht gekomen?Via familie, vrienden, kennissenVia de huisartsenpraktijkVia het ziekenhuisVia een andere zorgverlenerVia de zorgverzekeraarVia internetVia social mediaAnders, namelijkAnders, namelijk*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement Het kan enkele minuten duren voordat u de melding krijgt dat het formulier is verstuurd. Wij willen u vriendelijk vragen dan niet nogmaals de knop versturen aan te klikken. Alvast dank voor uw geduld!
