« terug naar vorige pagina Aanmeldformulier begeleiding Ja, ik meld me aan voor een gezonde leefstijl! Voorkeuren voor begeleidingKies uw begeleiding*Kies uw begeleidingStoppen met rokenOvergewicht te lijf (volwassenen)Fit 4 Fun (kinderen)Kies uw locatie voor stoppen-met-rokenbegeleiding*Kies uw locatieBredaHendrik-Ido-Ambacht en omstrekenMadeOosterhoutRijenTilburg (Elisabeth ziekenhuis)Waalwijk / Sprang CapelleZeist en omstrekenAndere locatie in NederlandKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Breda*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingBegeleiding kinderwens / zwangerschapBegeleiding pre-operatiefKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Hendrik-Ido-Ambacht en omstreken*Kies uw vorm van begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Made*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Oosterhout*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingBegeleiding kinderwens / zwangerschapBegeleiding pre-operatiefKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies uw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapGeef aan of u (een) kind(eren) heeft*Kies uw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Kies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Rijen*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Tilburg (Elisabeth ziekenhuis)*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingBegeleiding pre-operatiefKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Waalwijk / Sprang Capelle*Kies uw vorm van begeleidingPersoonlijke begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Zeist en omstreken*Kies uw vorm van begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding op een andere locatie in Nederland*Kies uw vorm van begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw locatie voor overgewichtbegeleiding*Kies uw locatieAlphenApeldoornArnhemBaarle-NassauBerkel-EnschotBredaDen BoschDongenDrunenGilzeGoirleHoutenLeidschendamMadeNijmegenOosterbeekOosterhoutRijenOssSprang-CapelleTilburgUdenhoutWaalwijkKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in AlphenJanneke Hermsen, locatie volgt Maandagavond 18.30 - 20.00 uur (start 16 maart) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in ApeldoornAngelique Noordhuis, Beatrijsgaarde 1 Maandagmiddag 15.30 - 17.00 uur (startdatum volgt)i 2020) Vrijdagmiddag 15.30 - 17.00 uur (vanaf 13 maart 2020) Geen voorkeur Angelique Noordhuis, Anklaarseweg 95a Donderdagmiddag 13.30 - 15.00 uur (startdatum volgt) Elk aanbod in Apeldoorn is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in ArnhemJudith Magendans, De Dennenkamp, Generaal Urquhartlaan 18, Oosterbeek Vrijdagmiddag 15.00 - 16.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Baarle-NassauJanneke Hermsen Dinsdagavond 18.30 - 20.00 uur (start 19 mei) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Berkel-EnschotWillijam van Rijsewijk, Gezondheidscentrum Koningsoord Woensdagavond 19.00 - 20.30 uur Zaterdagochtend 9.00 - 10.30 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in BredaJanneke Hermsen, locatie volgt Dinsdagavond 18.30 - 20.00 uur (start 10 maart) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den BoschHans Janssen, De Dieze, Werfpad 8h Donderdagochtend 9.00 – 10.30 uur Susan van Kempen, De Dieze, Werfpad 8h Woensdagochtend 10.00 – 11.30 uur Elk aanbod in Den Bosch is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DongenRenate Gallé, De Vennen, Dekenbatenburgstraat 2 Donderdagochtend 9.00 - 10.30 uur (start maart 2020 – nog 3 plekken vrij) Charlotte Rikken, De Vennen, Dekenbatenburgstraat 2 Maandagavond 19.00 - 20.30 uur Donderdagmiddag 13.00 - 14.30 uur Geen voorkeur Laurie Roest, De Vennen, Dekenbatenburgstraat 2 Dinsdagochtend 10.30 - 12.00 uur Donderdagavond 17.30 - 19.00 uur Geen voorkeur Elk aanbod in Dongen is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DrunenNicolette Slot, Kennedystraat 39 Maandagmiddag 13.30 - 15.00 uur Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur Janneke Hermsen, locatie volgt Maandagavond 18.30 - 20.00 uur (start 14 april) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GoirleKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GoirleLauren Jenkins, Frankenhal, Frankische Driehoek 4 Maandagavond 20.00 – 21.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in HoutenCeline Mangroe, Wijkcentrum Schoneveld, Zonnehout 36 Maandagavond 19.30 – 21.00 uur (Start mei 2020) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in LeidschendamYvonne van Santen Aanbod volgt Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MadeFreek van Herk, Jau® centrum in beweging, Lucia Eijckenstraat 78 Vrijdagochtend 9.15 – 10.45 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in NijmegenMarleen van Hattem, Wijkcentrum Dukenburg Dinsdagochtend, tijden volgen Marieke de Wit, Wolfskuil/Willemskwartier Vrijdagochtend, tijden volgen Vrijdagmiddag, tijden volgen Geen voorkeur Elk aanbod in Nijmegen is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OosterbeekJudith Magendans, De Dennenkamp, Generaal Urquhartlaan 18 Vrijdagmiddag 15.00 - 16.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OosterhoutSuzan Blijlevens, Wijkcentrum Dommelbergen, Arkendonk 90 Dinsdagavond 19.00 - 20.30 uur Janneke Fransen, Eerstelijns Zorg Centrum ZORROO, Pasteurlaan 9b Dinsdagmiddag (tijdstip volgt) Meral Mihmat, Wijkcentrum Slotjes, Slotjesveld 15 Dinsdagochtend 9.30 - 11.00 uur Woensdagavond 18.30 - 20.00 uur Geen voorkeur Overgewichtbegeleiding voor Turkse damesElk aanbod in Oosterhout is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OssPatricia van Raak, locatie volgt Woensdagavond 18.30 - 20.00 uur Zaterdagochtend 9.00 - 10.30 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RijenJanneke Hermsen, locatie volgt Donderdagavond 18.30 - 19.30 (start 26 maart) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Sprang-CapelleIngrid Witlox, Buurtcentrum Sprang Driessen, Jeroen Boschstraat 1 Woensdagavond 19.00 – 20.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TilburgGejanne Bongers, OBS De Fonkel, Bemmelstraat 6 Woensdagavond 19.30 – 21.00 uur Vrijdagochtend 9.15 – 10.45 uur Geen voorkeur Sandra Curfs, Reeshof (locatie volgt) Donderdagavond 20.00 – 21.30 uur Janneke Hermsen, De nieuwe Stede, Capucijnenstraat 156 Donderdagmiddag 16.00 – 17.30 uur Elk aanbod in Tilburg is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UdenhoutIngrid Witlox, De Peppel, Zeshoevenstraat 36 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in WaalwijkMeral Mihmat, locatie volgt Woensdagavond 18.30 - 20.00 uur Vrijdagochtend 10.00 - 11.30 uur Geen voorkeur Kies uw locatie voor Fit 4 Fun*Kies uw locatieMadeOosterhoutPersoonlijke gegevensAanhef*AanhefMijnheerMevrouwVoorletters*Achternaam*GeslachtGeslachtJongenMeisjeStraat en huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Eventueel tweede telefoonnummerE-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Geboortedatum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ School*Groep / klas*Vereniging / sport*Burgerservicenummer (BSN)*Naam zorgverzekeraar*Relatienummer*HuisartsPlaats huisartsOverige gegevensWaarom wilt u stoppen met roken?*Lengte*Gewicht*Ziektes / klachtenMotivatie*BijzonderhedenNaam ouder / verzorger*Hoe bent u bij ons terecht gekomen?*Hoe bent u bij ons terecht gekomen?Via familie, vrienden, kennissenVia de huisartsenpraktijkVia het ziekenhuisVia een andere zorgverlenerVia de zorgverzekeraarVia internetVia social mediaAnders, namelijkAnders, namelijk*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
