« terug naar vorige pagina Aanmeldformulier begeleiding Ja, ik meld me aan voor een gezonde leefstijl! Ik meld mij aan voor*Kies jouw begeleidingStoppen met rokenLeefstijl in balans - Coaching op Leefstijl (Gecombineerde leefstijlinterventie)Fit 4 Fun (kinderen)Grip op alcoholBeter slapenLeefstijl en kankerGezonde start voor moedersKies jouw locatie voor stoppen-met-rokenbegeleiding*Kies jouw locatieBredaDrunenMadeOosterhoutRijenSprang CapelleTilburg (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis)Tilburg (Groenstraat)WaalwijkAndere locatie in NederlandIk wil graag online begeleidingIk wil graag telefonische begeleidingKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Breda*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding pre-operatiefBegeleiding kinderwens / zwangerschapKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Drunen*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Made*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Oosterhout*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding kinderwens / zwangerschapBegeleiding pre-operatiefGeef jouw voorkeur voor een dagdeel en/of stopcoach in OosterhoutErik van Barneveld, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagmiddag 14.00 – 18.00 uur Simone van Helsdingen, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Woensdagmiddag 13.00 - 17.00 uur Lianda Goossens, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Woensdagavond 19.00 – 23.00 uur Lianda Goossens, Amphia Ziekenhuis, Pasteurlaan 9 (5e verdieping longafdeling, 1e gang Donderdag 8.30 – 17.00 uur Geen voorkeur Geen voorkeur Kies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Rijen*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Sprang-Capelle*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding kinderwens / zwangerschapKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Tilburg (Groenstraat 139 C, kantoornummer 120)*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding pre-operatiefKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Tilburg (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis)*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding pre-operatiefKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Waalwijk*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies jouw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies jouw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies jouw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapGeef aan of je (een) kind(eren) hebt*Kies jouw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Geef aan of je (een) kind(eren) hebt*Kies jouw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Geef aan of je (een) kind(eren) hebt*Kies jouw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Voorkeur stopcoach en tijdstip Dinsdagmiddag 14.00 – 18.00 uur, Eric van Barneveld, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Woensdagavond 19.00 -23.00 uur, Lianda Goossens, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Donderdag 8.30 -17.00 uur, Lianda Goossens, Amphia Ziekenhuis, Pasteurlaan (5e verdieping longafdeling, 1e gang links) Geen voorkeur Kies jouw locatie voor overgewichtbegeleiding*Kies jouw locatieAmersfoortApeldoornBerkel-EnschotBestBredaDen BoschDen HaagDongenDrunenGilzeGroenekanHeterenHeumen-MolenhoekLoosdrechtMadeMeerssenMeterenNieuwkuijkNijmegenOisterwijkOosterhoutOssRijenRosmalenRucphenSprang-CapelleTerheijdenTielTilburgUlvenhoutUtrechtVeghelVlaardingenVlijmenWaalwijkWijk en AalburgKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in AmersfoortAnneke Drost, ZZP point, Ariane 50 Maandagavond 19.30 - 21.00 uur Woensdagavond 19.30 – 21.00 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in ApeldoornAngelique Noordhuis, Beatrijsgaarde 1 Maandagmiddag 15.30 - 17.00 uur (startdatum volgt) Vrijdagmiddag 15.30 - 17.00 uur Geen voorkeur Angelique Noordhuis, Anklaarseweg 95a Donderdagmiddag 13.30 - 15.00 uur (startdatum volgt) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Berkel-EnschotWillijam van Rijsewijk, Gezondheidscentrum Koningsoord, Pandgang 2 Dinsdagavond 19.00 - 20.30 uur Woensdagavond 19.00 - 20.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in BestMaarten van Gerwen, NXT Fysio, Veldweg 1E Maandagavond 18.30 - 20.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in BredaJolinda Glaudemans, Industriekade 10, Breda Woensdagochtend 8.00 - 9.30 uur (start 15 juni 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den BoschEllen Kant, SCC De Schans (Maaspoort), Troelstradreef 160 Woensdagavond 19.00 - 20.30 uur Vrijdagochtend 10.00 – 11.30 uur Susan van Kempen, De Dieze, Werfpad 8h Maandagochtend 10.30 - 12.00 uur Margaret Smit, De Dieze, Werfpad 8h Woensdagavond 18.30 – 20.00 uur Patricia Lottman, De Dieze, Werfpad 8h Zaterdagochtend 9.30 - 11:00 uur Mireille van Veghel, Wijkcentrum Boschveld, Zernikestraat 2 Maandagochtend 9.30 - 11.00 uur Maandagavond 17.30 - 19.00 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den HaagRiccardo D'Andolfi, Wijkcentrum Escampade, Escamplaan 61F Eerste dinsdagavonden van de maand 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DongenSanne van Loosdrecht, De Vennen, Deken Batenburgstraat 2 Dinsdagavond 20:15 uur – 21:45 uur (start september/oktober 2022) Cindy Tenbült, De Vennen, Deken Batenburgstraat 2 Vrijdagochtend 9.30 - 11.00 uur (start september/oktober 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DrunenNicolette Slot, Kennedystraat 39 Maandagmiddag 13.30 - 15.00 uur Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur Geen voorkeur Merne Muskens, Tinie de Munnikstraat 11 Maandagavond 19.00 - 20.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GilzeKarlijn van Beijsterveldt, Gezondheidscentrum de Flair, Lange wagenstraat 55a Maandagavond 19.00-20.30 uur (start september 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GroenekanRob Coert, Ruigenhoeksedijk 21 Meer informatie over data en tijdstippen volgt Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in HeterenIlse Hermsen, Hooiland 6f Woensdagavond 20.00 – 21.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Heumen-MolenhoekMarieke Kruissen, Landgoed Bergzicht, Rijksweg 232 Maandagochtend 11.00 – 13.30 uur (start 11 juli 2022) Dinsdagavond 19.00 – 20.30 uur (start 14 juni 2022) Dinsdagavond 19.00 – 20.30 uur (start 4 oktober 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in LoosdrechtDominique Kuipers, FysioHolland, Nootweg 27A Donderdagavond 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MadeGabi Hollants, Jau Centrum in beweging, Lucia Eijckenstraat 78 Donderdagmiddag 17.15 - 18.45 uur (Start eind juli/augustus 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MeerssenBert Odekerken, Molenweg 18 Dinsdagavond 19.00 – 20.30 uur Zaterdagochtend 10.00 – 11.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MeterenIlse Hermsen, Dorpshuis Meteren, Achtersteweg 17 Maandagavond 19.00 - 20.30 uur Woensdagavond 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in NieuwkuijkEllen Kant, Het Patronaat, Nieuwkuijksestraat 106 Woensdagmiddag 14.00 – 15.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in NijmegenFrank Verkuylen, Wijkcentrum De Biezantijn, Waterstraat 146 Maandagavond 19.00 - 20.30 uur Dinsdagavond 19.00 - 20.30 uur Donderdagavond 19.00 - 20.30 uur Geen voorkeur Marleen van Hattem, Wijkcentrum Dukenburg, Meijhorst 7039 Dinsdagochtend, tijden volgen Marieke de Wit, Wolfskuil/Willemskwartier Vrijdagochtend, tijden volgen Vrijdagmiddag, tijden volgen Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OisterwijkWillijam van Rijsewijk, Medisch Centrum Oisterwijk, Medifit fysiotherapie, Moergestelseweg 34 Dinsdagavond van 19.00 tot 20.30 uur Woensdagmiddag 16.30 - 18.00 uur Woensdagavond van 19.00 tot 20.30 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OosterhoutAbigail François, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagavond 19.00– 20.30 uur (start september 2022) Bianca Vos, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Woensdagochtend 9.00 – 10.30 uur (start 17 augustus 2022) Corinne Buck, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Donderdagmiddag 16.30 - 18.00 uur (start juni/juli 2022) Donderdagavond 19.30 - 21.00 (start juni/juli 2022) Elk aanbod in Oosterhout is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OssPatricia van Raak, Wijkcentrum Schadewijk, Leeuwerikstraat 2 Zaterdagochtend 9.00 - 10.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RijenJanneke Hermsen, locatie volgt Dinsdagavond 19.00 - 20.30 uur Donderdagavond 19.00 - 20.30 uur (start september 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RosmalenPatricia van Raak, Tulpstraat 2-4 Vrijdagochtend van 9.00 - 10.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RucphenCarolien Botermans, Kozijnenhoek 80 Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur (startdatum eind mei 2022) Woensdagochtend 8.30 - 10.00 uur (startdatum eind mei/begin juni 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Sprang-CapelleBianca Lieffering, Gezondheidscentrum Vrijhoeve, Raadhuisplein 4 Woensdagavond 19.00 – 20.30 uur Bianca Lieffering, Wijkcentrum Sprang-Driessen, Jeroen Boschstraat 1 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TerheijdenJolie van der Sanden, Cour, Marktstraat 6 Woensdagochtend 09.30 - 11.00 uur (start 14 sept 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TielIlse Hermsen, Wijkcentrum het Oosthonk, Meeslaan 2a Maandagavond 19.00 - 20.30 uur of 20.30 - 22.00 uur (tijden in overleg met deelnemers) Ilse Hermsen, Zwembad Waalslag, Laan van Westroijen 99 Woensdagavond 19.00 - 20.30 uur of 20.30 - 22.00 uur (tijden in overleg met deelnemers) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TilburgMichael Gerritse, Ringbaan Noord 3C Dinsdagavond 19.00 - 20.30 uur Woensdagochtend 9.30 - 11.00 uur Woensdagavond 18.00-19.30 uur Renate Gallé, Totaal Vitaal Lifestyle Club Spoorzone, Burgemeester Stekelenburgplein 199 Maandagavond 18.30-20.00 uur Donderdagochtend 10.00 - 11.30 uur Judith Nijssen, Boomstraat 131 Dinsdagavond 19:00 - 20:30 uur (startdatum volgt) Corine Strijbosch, Groenstraat 139 C, kantoornummer 120 Maandagavond 19.30-21.00 uur (start 11 juli 2022) Woensdagavond 19.30 - 21.00 uur (start 22 juni 2022) Géjanne Bongers, Basisschool De Fonkel, Bemmelstraat 6 Woensdagavond 19.30-21.00 uur (start 28 september 2022) Bart Flipsen, Bedrijventerrein 't Laar (pand M&S Makelaars), Saal van Zwanenbergweg 1 Donderdagmiddag 15.00 - 16.30 Michael Gerritse, Conservatoriumlaan Donderdagmiddag 16.00 - 17.30 uur Donderdagavond 19.00 - 20.30 uur Heidy Chahid van den Dungen, Von Suppestraat 35 Vrijdagochtend 09.00 - 10.30 uur Ingrid Witlox, De Peppel, Zeshoevenstraat 36 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UlvenhoutCorinne Buck, De Pekhoeve, Dorpstraat 9 Woensdagochtend 9.30 - 11.00 uur (start september/oktober 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UtrechtAnne van Faassen, Kanaalweg 86 Dinsdagmiddag 17.30 - 19.00 uur (start 31 mei 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in VeghelMaarten van Gerwen, NXT Fysio, Professor Struyckenstraat 3 Data en tijdstip volgen Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in VlaardingenMariëlle Muis, KADE40, Westhavenkade 40 Maandagavond 19.30 - 21.00 uur Woensdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Vlijmen Ellen Kant, Fysiotherapiepraktijk Annette de Gooijer, Deken van Baarstraat 21 Woensdag- of vrijdagmiddag 14.00 - 15.30 uur (in overleg met deelnemers) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in WaalwijkMichael Gerritse, Cultureel Centrum Winterdijk30b, Winterdijk 30b Dinsdagavond 19.00 - 20.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Wijk en AalburgMariska Winckler, Nijverheidstraat 41 Dinsdagavond 20.00 - 21.30 uur Kies jouw locatie voor Fit 4 Fun*Kies jouw locatieMadeOosterhoutKies jouw locatie voor Grip op alcohol*Kies jouw locatieMadeOosterhoutKies jouw locatie voor Beter slapen*Kies jouw locatieOosterhoutKies jouw vorm van slaaptraining*Individuele begeleidingPersoonlijke gegevensAanhef*AanhefMevrouwMeneerGeen nadere aanduidingAanhef*AanhefMevrouwGeen nadere aanduidingVoorletters*VoornaamAchternaam*Naam kind*GeslachtGeslachtJongenMeisjeOverigStraat en huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Eventueel tweede telefoonnummerE-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Geboortedatum* DD MM JJJJ School*Groep / klas*Vereniging / sport*Burgerservicenummer (BSN)*Naam zorgverzekeraar*Relatienummer zorgverzekeraar*HuisartsTelefoonnummer huisartsVerloskundige of huisartsTelefoonnummer verloskundige of huisartsOverige gegevensLengte*Gewicht*Hoeveel weken ben je zwanger en wat is je uitgerekende datum?*Ziektes / klachtenWat is je motivatie om mee te doen aan het programma?*BijzonderhedenNaam ouder / verzorger*Hoe ben je bij ons terecht gekomen?*Hoe ben je bij ons terecht gekomen?Via familie, vrienden, kennissenVia de huisartsenpraktijkVia het ziekenhuisVia een andere zorgverlenerVia de zorgverzekeraarVia internetVia social mediaAnders, namelijkAnders, namelijk*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding. Jouw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Jouw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van je gegevens zie onze privacystatement Het kan enkele minuten duren voordat je de melding krijgt dat het formulier is verstuurd. Wij willen je vriendelijk vragen dan niet nogmaals de knop versturen aan te klikken. Alvast dank voor je geduld!CAPTCHA
