« terug naar vorige pagina Aanmeldformulier begeleiding Ja, ik meld me aan voor een gezonde leefstijl! Voorkeuren voor begeleidingKies uw begeleiding*Kies uw begeleidingStoppen met rokenOvergewicht te lijf/CooL/Gecombineerde Leefstijl Interventie GLI (volwassenen)Fit 4 Fun (kinderen)Kies uw locatie voor stoppen-met-rokenbegeleiding*Kies uw locatieBredaDrunenGoirleHendrik-Ido-Ambacht en omstrekenMadeOosterhoutRijenTilburg (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis)WaalwijkSprang CapelleUdenhoutAndere locatie in NederlandKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Breda*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Drunen*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Goirle*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingTelefonische begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Hendrik-Ido-Ambacht en omstreken*Kies uw vorm van begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Made*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Oosterhout*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingBegeleiding kinderwens / zwangerschapBegeleiding pre-operatiefKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Waalwijk*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Sprang-Capelle*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Udenhout*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies uw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapGeef aan of u (een) kind(eren) heeft*Kies uw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Kies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Rijen*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingGroepsbegeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Tilburg (Elisabeth ziekenhuis)*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingBegeleiding pre-operatiefKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Waalwijk / Sprang Capelle*Kies uw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding op een andere locatie in Nederland*Kies uw vorm van begeleidingTelefonische begeleidingOnline begeleidingKies uw locatie voor overgewichtbegeleiding*Kies uw locatieAmersfoortApeldoornBerkel-EnschotBredaDen BoschDen HaagDongenDrunenGoirleGroenekanHoutenLeidschendamMadeNijmegenOisterwijkOosterhoutOssRijenSprang-CapelleTilburgUdenhoutUtrechtVlaardingenVlijmenKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in AlphenKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in AmersfoortAnneke Drost, ZZP point, Ariane 50 Maandagavond 19.30 - 21.00 uur Woensdagavond 19.30 – 21.00 uur (start 13 januari 2021) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in ApeldoornAngelique Noordhuis, Beatrijsgaarde 1 Maandagmiddag 15.30 - 17.00 uur (startdatum volgt) Vrijdagmiddag 15.30 - 17.00 uur Geen voorkeur Angelique Noordhuis, Anklaarseweg 95a Donderdagmiddag 13.30 - 15.00 uur (startdatum volgt) Elk aanbod in Apeldoorn is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Berkel-EnschotWillijam van Rijsewijk, Gezondheidscentrum Koningsoord Woensdagavond 19.00 - 20.30 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in BredaJanneke Fransen, Buurthuis De Poelewei, Mgr. de Vetstraat 2 (dag en tijdstip volgt binnenkort) Geen voorkeur Sandra van Miert, Ontmoetingscentrum De Vlieren, Mgr. Nolensplein 1 (dag en tijdstip volgt binnenkort) Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den BoschEllen Kant, SCC De Schans, Troelstradreef 160 Dinsdagochtend 10.00 – 11.30 uur Hans Janssen, De Dieze, Werfpad 8h Donderdagochtend 9.00 – 10.30 uur Susan van Kempen, De Dieze, Werfpad 8h Maandagochtend 10.00 - 11.30 uur Woensdagmiddag 14.00 – 15.30 uur Margaret Smit, De Dieze, Werfpad 8h Woensdagavond 18.30 – 20.00 uur (start medio januari 2021) Patricia Lottman, De Dieze, Werfpad 8h Zaterdagochtend 9.30 - 11:00 uur Mireille van Veghel, Wijkcentrum Boschveld, Zernikestraat 2 Maandagochtend 9.30 - 11.00 uur (start 1 februari 2021) Maandagavond 17.30 - 19.00 uur (start 8 februari 2021) Geen voorkeur Elk aanbod in Den Bosch is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den BoschRiccardo D'Andolfi, Wijkcentrum Escampade, Escamplaan 61F Eerste dinsdagavonden van de maand 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DongenLaurie Roest, De Vennen, Dekenbatenburgstraat 2 Donderdagavond 20.15 - 21.45 uur Elk aanbod in Dongen is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DrunenNicolette Slot, Kennedystraat 39 Maandagmiddag 13.30 - 15.00 uur Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GoirleLauren Jenkins, Frankenhal, Frankische Driehoek 4 Maandagavond 20.00 – 21.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GroenekanRob Coert, Ruigenhoeksedijk 21 Meer informatie over data en tijdstippen volgt Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in HoutenCeline Mangroe, Wijkcentrum Schoneveld, Zonnehout 36 Maandagavond 19.30 – 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in LeidschendamYvonne van Santen Aanbod volgt Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MadeFreek van Herk, Jau® centrum in beweging, Lucia Eijckenstraat 78 Vrijdagochtend 9.15 – 10.45 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in NijmegenMarleen van Hattem, Wijkcentrum Dukenburg Dinsdagochtend, tijden volgen Marieke de Wit, Wolfskuil/Willemskwartier Vrijdagochtend, tijden volgen Vrijdagmiddag, tijden volgen Geen voorkeur Elk aanbod in Nijmegen is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OisterwijkWillijam van Rijsewijk, Medisch Centrum Oisterwijk, Medifit fysiotherapie, Moergestelseweg 34 Dinsdagavond van 19.00 tot 20.30 uur Woensdagavond van 19.00 tot 20.30 uur Zaterdagochtend van 9.00 tot 10.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OosterhoutJanneke Fransen, De Gecroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagochtend, 9.30 - 11.00 uur Sandra van Miert, De Gecroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur (start maart 2021) Bianca Vos, De Gecroonde Bel, Bredaseweg 106 Woensdagochtend 9.00 – 10.30 uur (start 10 februari 2021) Meral Mihmat, De Gecroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagochtend 9.30 - 11.00 uur Woensdagavond 18.30 - 20.00 uur Geen voorkeur Overgewichtbegeleiding voor Turkse damesElk aanbod in Oosterhout is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OssPatricia van Raak, Wijkcentrum Schadewijk, Leeuwerikstraat 2 Woensdagavond 18.30 - 20.00 uur Zaterdagochtend 9.00 - 10.30 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RijenJanneke Hermsen, locatie volgt Donderdagavond 18.30 - 20.00 Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Sprang-CapelleBianca Lieffering, Gezondheidscentrum Vrijhoeve, Raadhuisplein 4 Woensdagavond 19.00 – 20.30 uur Bianca Lieffering, Wijkcentrum Sprang-Driessen, Jeroen Boschstraat 1 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TilburgKiek Boelaars, Wijkcentrum De Boomtak, Boomstraat 81 Woensdagavond 17.00 - 18.30 uur (27 januari 2021) Gejanne Bongers, OBS De Fonkel, Bemmelstraat 6 Woensdagavond 19.30 – 21.00 uur (start januari 2021) Geen voorkeur Janneke Hermsen, De nieuwe Stede, Capucijnenstraat 156 Donderdagavond 18.30 – 20:00 uur (start 15 januari 2021) Heidy Chahid, Wijkcentrum De Symfonie, Eilenbergstraat 250 Vrijdagochtend 08.45 - 10.15 uur Elk aanbod in Tilburg is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UdenhoutIngrid Witlox, De Peppel, Zeshoevenstraat 36 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UtrechtEsther Blokzijl, Academie Instituut Fysiotherapie, Homeruslaan 59A Woensdagochtend 9.30 – 11.00 uur (start bij voldoende deelnemers) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in VlaardingenMariëlle Muis, Clubgebouw CWO Park ’t Nieuwelant, Trimpad 12 Maandagochtend 09.30 – 11.00 uur Mariëlle Muis, KADE40, Westhavenkade 40 Maandagavond 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UdenhoutEllen Kant, Fysiotherapiepraktijk Annette de Gooijer, Deken van Baarstraat 21 Dinsdagmiddag 14.00 – 15.30 uur Kies uw locatie voor Fit 4 Fun*Kies uw locatieMadeOosterhoutPersoonlijke gegevensAanhef*AanhefMijnheerMevrouwGeen nadere aanduidingVoorletters*Achternaam*Naam kind*GeslachtGeslachtJongenMeisjeOverigStraat en huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Eventueel tweede telefoonnummerE-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Geboortedatum* DD MM JJJJ School*Groep / klas*Vereniging / sport*Burgerservicenummer (BSN)*Naam zorgverzekeraar*Relatienummer*HuisartsPlaats huisartsOverige gegevensWaarom wilt u stoppen met roken?*Lengte*Gewicht*Ziektes / klachtenMotivatie*BijzonderhedenNaam ouder / verzorger*Hoe bent u bij ons terecht gekomen?*Hoe bent u bij ons terecht gekomen?Via familie, vrienden, kennissenVia de huisartsenpraktijkVia het ziekenhuisVia een andere zorgverlenerVia de zorgverzekeraarVia internetVia social mediaAnders, namelijkAnders, namelijk*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement Het kan enkele minuten duren voordat u de melding krijgt dat het formulier is verstuurd. Wij willen u vriendelijk vragen dan niet nogmaals de knop versturen aan te klikken. Alvast dank voor uw geduld!
