« terug naar vorige pagina Aanmeldformulier begeleiding Ja, ik meld me aan voor een gezonde leefstijl! Ik wil graag*Kies jouw begeleidingStoppen met rokenOvergewicht te lijf/ CooL/Gecombineerde Leefstijl Interventie GLI (volwassenen)Fit 4 Fun (kinderen)Grip op alcoholBeter slapenLeefstijl en kankerKies jouw locatie voor stoppen-met-rokenbegeleiding*Kies jouw locatieBredaDrunenMadeOosterhoutRijenSprang CapelleTilburg (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis)Tilburg (Wijkcentrum Spijkerbeemden)WaalwijkAndere locatie in NederlandIk wil graag online begeleidingIk wil graag telefonische begeleidingKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Breda*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding pre-operatiefBegeleiding kinderwens / zwangerschapKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Drunen*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Made*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Oosterhout*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding kinderwens / zwangerschapBegeleiding pre-operatiefGeef jouw voorkeur voor een dagdeel en/of stopcoach in OosterhoutAnneke Stoop, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Maandagmiddag 15.30 – 18.00 uur Ruud Verstralen, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagochtend 10.00 -12.30 uur Eric van Barneveld, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagmiddag 14.00 – 18.00 uur Simone van Helsdingen, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Woensdagmiddag 13.00 - 17.00 uur Lianda Raaymakers -Goossens, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Woensdagavond 19.00 – 23.00 uur Anne-Marie Veenenbos, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Donderdagavond 18.30 – 22.00 uur Lianda Raaymakers -Goossens, Amphia Ziekenhuis, Pasteurlaan 9 (5e verdieping longafdeling, 1e gang Donderdag 8.30 – 17.00 uur Geen voorkeur Geen voorkeur Kies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Rijen*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Sprang-Capelle*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding kinderwens / zwangerschapKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Tilburg (Wijkcentrum Spijkerbeemden)*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding pre-operatiefKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Tilburg (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis)*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingBegeleiding pre-operatiefKies jouw vorm van stoppen-met-rokenbegeleiding in Waalwijk*Kies jouw vorm van begeleidingIndividuele begeleidingKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies jouw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies jouw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapKies bij begeleiding kinderwens / zwangerschap of het gaat om stoppen met roken voor, tijdens of na de zwangerschap*Kies jouw situatieVoor zwangerschap (kinderwens)Tijdens de zwangerschapNa de zwangerschapGeef aan of je (een) kind(eren) hebt*Kies jouw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Geef aan of je (een) kind(eren) hebt*Kies jouw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Geef aan of je (een) kind(eren) hebt*Kies jouw situatieJa, ik heb (een) kind(eren)Nee, ik heb geen kind(eren)Voorkeur stopcoach en tijdstip Dinsdagmiddag 14.00 – 18.00 uur, Eric van Barneveld, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Woensdagavond 19.00 -23.00 uur, Lianda Raaymakers - Goossens , De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Donderdag 8.30 -17.00 uur, Lianda Raaymakers - Goossens, Amphia Ziekenhuis, Pasteurlaan (5e verdieping longafdeling, 1e gang links) Geen voorkeur Kies jouw locatie voor overgewichtbegeleiding*Kies jouw locatieAmersfoortApeldoornBerkel-EnschotBestBredaDen BoschDen HaagDongenDrunenGilzeGroenekanHeterenLoosdrechtMaastrichtMadeMeterenNijmegenOisterwijkOosterhoutOssRijenRosmalenRucphenSleeuwijkSprang-CapelleTerheijdenTielTilburgUdenhoutUtrechtVeghelVlaardingenVlijmen (locatie Nieuwkuijk)WaalwijkWijk en AalburgKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in AmersfoortAnneke Drost, ZZP point, Ariane 50 Maandagavond 19.30 - 21.00 uur Woensdagavond 19.30 – 21.00 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in ApeldoornAngelique Noordhuis, Beatrijsgaarde 1 Maandagmiddag 15.30 - 17.00 uur (startdatum volgt) Vrijdagmiddag 15.30 - 17.00 uur Geen voorkeur Angelique Noordhuis, Anklaarseweg 95a Donderdagmiddag 13.30 - 15.00 uur (startdatum volgt) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Berkel-EnschotMichael Gerritse, Gezondheidscentrum Koningsoord, Pandgang 2 Dinsdagavond 19.00 - 20.30 uur (start februari 2022) Willijam van Rijsewijk, Gezondheidscentrum Koningsoord Woensdagavond 19.00 - 20.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in BestMaarten van Gerwen, NXT Fysio, Veldweg 1E Maandagavond 18.30 - 20.00 uur Dag en tijdstip volgen (start maart 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in BredaJolinda Glaudemans, Industriekade 10, Breda Woensdagochtend 8.00 - 9.30 uur (start 9 februari 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den BoschEllen Kant, SCC De Schans (Maaspoort), Troelstradreef 160 Vrijdagochtend 10.00 – 11.30 uur Susan van Kempen, De Dieze, Werfpad 8h Maandagochtend 10.00 - 11.30 uur Woensdagochtend 10.30 – 12.00 uur Geen voorkeur Margaret Smit, De Dieze, Werfpad 8h Woensdagavond 18.30 – 20.00 uur Patricia Lottman, De Dieze, Werfpad 8h Zaterdagochtend 9.30 - 11:00 uur Mireille van Veghel, Wijkcentrum Boschveld, Zernikestraat 2 Maandagochtend 9.30 - 11.00 uur Maandagavond 17.30 - 19.00 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Den HaagRiccardo D'Andolfi, Wijkcentrum Escampade, Escamplaan 61F Eerste dinsdagavonden van de maand 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DongenLaurie Roest, De Vennen, Deken Batenburgstraat 2 Donderdagavond 20.00 - 21.30 uur Laurie Roest/Sanne van Loosdrecht, De Vennen, Deken Batenburgstraat 2 Dinsdagavond 20.15 - 21.45 uur (start 15 maart 2022) Marte Verhelst, Fysio Attent, Bolkensteeg 19A Woensdagavond 19.30-21.00 uur (start 16 maart 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in DrunenNicolette Slot, Kennedystraat 39 Maandagmiddag 13.30 - 15.00 uur Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur Geen voorkeur Merne Muskens, Tinie de Munnikstraat 11 Maandagavond 19.00 - 20.30 uur (start februari 2022) Vrijdagochtend 8.00 - 9.30 uur (start februari 2022) Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GilzeKarlijn van Beijsterveldt, Gezondheidscentrum de Flair, Lange wagenstraat 55a Maandagavond 19.00-20.30 uur (start januari 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in GroenekanRob Coert, Ruigenhoeksedijk 21 Meer informatie over data en tijdstippen volgt Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in HeterenIlse Hermsen, Hooiland 6f Woensdagavond 20.00 – 21.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in LeidschendamYvonne van Santen Aanbod volgt Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in LoosdrechtDominique Kuipers, FysioHolland, Nootweg 27A Donderdagavond 19.30 - 21.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MaastrichtBert Odekerken, Pastoor Habetsstraat 42 Dinsdagavond 19.00 – 20.30 uur (start 1 maart 2022) Zaterdagochtend 10.00 – 11.30 uur (start 29 januari 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MadeJoyce Bloks, Jau® Centrum in beweging, Lucia Eijckenstraat 78 Woensdagochtend 10.00 - 11.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in MeterenIlse Hermsen, Healthclub 45, Rijksstraatweg 45 Maandagavond 19.00 - 20.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in NijmegenMarleen van Hattem, Wijkcentrum Dukenburg Dinsdagochtend, tijden volgen Marieke de Wit, Wolfskuil/Willemskwartier Vrijdagochtend, tijden volgen Vrijdagmiddag, tijden volgen Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OisterwijkWillijam van Rijsewijk, Medisch Centrum Oisterwijk, Medifit fysiotherapie, Moergestelseweg 34 Dinsdagavond van 19.00 tot 20.30 uur Woensdagavond van 19.00 tot 20.30 uur Zaterdagochtend van 9.00 tot 10.30 uur Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OosterhoutAbigail François, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagavond 19.00– 20.30 uur (startdatum 29 maart 2022) Zaterdagochtend: 9.00 – 10.30 (start 19 februari 2022) Janneke Fransen, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Dinsdagochtend 9.30 - 11.00 uur (start 25 januari 2022) Woensdagavond 19.00 - 20.30 uur (start 16 maart 2022) Bianca Vos, De Gekroonde Bel, Bredaseweg 106 Maandagavond 19.00 - 20.30 uur Woensdagochtend 9.00 - 10.30 uur (start 16 februari 2022) Elk aanbod in Oosterhout is goed Geen voorkeur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in OssPatricia van Raak, Wijkcentrum Schadewijk, Leeuwerikstraat 2 Zaterdagochtend 9.00 - 10.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RijenKarlijn van Beijsterveldt, locatie volgt Dinsdagavond 18.30-20.00 uur (start januari 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RosmalenPatricia van Raak, Tulpstraat 2-4 Vrijdagochtend van 9.00 - 10.30 uur Janneke Hermsen, locatie volgt Dinsdagavond 19.00 - 20.30 uur (start 10 mei 2022) Donderdagavond 19.00 - 20.30 uur (start 12 mei 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in RucphenCarolien Botermans, Kozijnenhoek 80 Dinsdagavond 19.30 - 21.00 uur (startdatum eind maart 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in SleeuwijkMariska Winckler, Locatie volgt Dinsdagavond 20.00 - 21.30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Sprang-CapelleBianca Lieffering, Gezondheidscentrum Vrijhoeve, Raadhuisplein 4 Woensdagavond 19.00 – 20.30 uur Bianca Lieffering, Wijkcentrum Sprang-Driessen, Jeroen Boschstraat 1 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TerheijdenKies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TielIlse Hermsen, Zwembad Waalslag, Laan van Westroijen 99 Woensdagavond 20.30 - 22.00 Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in TilburgRenate Gallé, Totaal Vitaal Lifestyle Club Spoorzone, Burgemeester Stekelenburgplein 199 Maandagavond 18.30-20.00 uur Donderdagochtend 10.00 - 11.30 uur Elke van der Velden, Spoorpark 6 Maandagavond 18.30-20.00 uur (31 januari 2022) Corine Strijbosch, Groenstraat 139 C, kantoornummer 120 Dinsdagavond 19.30-21.00 uur (start 22 maart 2022) Woensdagavond 19.30 - 21.00 uur (start 26 januari 2022) Bart Flipsen, Bedrijventerrein 't Laar (pand M&S Makelaars), Saal van Zwanenbergweg 1 Donderdagmiddag 15.00 - 16.30 Janneke Hermsen, De nieuwe Stede, Capucijnenstraat 156 Donderdagavond 19.00 - 20.30 uur (start begin 2022) Heidy Chahid van den Dungen, Von Suppestraat 35 Vrijdagochtend 09.00 - 10.30 uur Ingrid Witlox, De Peppel, Zeshoevenstraat 36 Vrijdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in UtrechtAnne van Faassen, Kanaalweg 86 Dinsdagmiddag 17.00 - 18.30 uur Woensdagavond 19:00 - 20:30 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in VeghelMaarten van Gerwen, NXT Fysio, Professor Struyckenstraat 3 Data en tijdstip volgen (start februari 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in VlaardingenMariëlle Muis, KADE40, Westhavenkade 40 Woensdagochtend 9.30 – 11.00 uur Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Vlijmen (locatie Nieuwkuijk)Ellen Kant, Het Patronaat, Nieuwkuijksestraat 106, Nieuwkuijk Woensdagmiddag 14.00 – 15.30 uur (start januari 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in WaalwijkMichael Gerritse, Parkpaviljoen Waalwijk, Grotestraat 154A Maandagmiddag 15.00 - 16.30 (start januari 2022) Kies uit het aanbod overgewichtbegeleiding in Wijk en AalburgMariska Winckler, Nijverheidstraat 41 Maandagmiddag 16.00 - 17.30 uur (start 15 februari 2022) Kies jouw locatie voor Fit 4 Fun*Kies jouw locatieMadeOosterhoutKies jouw locatie voor Grip op alcohol*Kies jouw locatieMadeOosterhoutKies jouw locatie voor Beter slapen*Kies jouw locatieOosterhoutKies jouw vorm van slaaptraining*Individuele begeleidingGroepsbegeleiding (vanaf 1 november 2021)Persoonlijke gegevensAanhef*AanhefMijnheerMevrouwGeen nadere aanduidingVoorletters*Achternaam*Naam kind*GeslachtGeslachtJongenMeisjeOverigStraat en huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Eventueel tweede telefoonnummerE-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Geboortedatum* DD MM JJJJ School*Groep / klas*Vereniging / sport*Burgerservicenummer (BSN)*Naam zorgverzekeraar*Relatienummer zorgverzekeraar*HuisartsPlaats huisartsOverige gegevensWaarom wil je stoppen met roken?*Waarom wil je grip krijgen op jouw alcoholgebruik?*Wat is voor jou de belangrijkste reden om mee te willen doen aan Leefstijl en kanker?*Waarom wil je beter slapen?*Lengte*Gewicht*Ziektes / klachtenMotivatie*BijzonderhedenNaam ouder / verzorger*Hoe ben je bij ons terecht gekomen?*Hoe ben je bij ons terecht gekomen?Via familie, vrienden, kennissenVia de huisartsenpraktijkVia het ziekenhuisVia een andere zorgverlenerVia de zorgverzekeraarVia internetVia social mediaAnders, namelijkAnders, namelijk*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding. Jouw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Jouw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van je gegevens zie onze privacystatement Het kan enkele minuten duren voordat je de melding krijgt dat het formulier is verstuurd. Wij willen je vriendelijk vragen dan niet nogmaals de knop versturen aan te klikken. Alvast dank voor je geduld!CAPTCHA
